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参加申し込みファックス用紙(プリントアウトしてお使い下さい)

TO:明治鍼灸大学脳神経外科
梅田雅宏
FAX: 0771-72-0234
E-mail: ume@muom.meiji-u.ac.jp

FROM:所属 :
氏名 :
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E-mail :

◎第10回磁気共鳴代謝研究会の参加を申し込みます。参加人数は  人です。

◎懇親会を申し込みます。参加人数は_____人です。
発表演題(もしあればご記入ください。)
演題名:________________________________________

発表者名________________________________________

所属 :________________________________________